Aufnahmeantrag

Ich/wir beantrage(n) die Mitgliedschaft in der Elternhilfe für Kinder mit Rett-Syndrom in Deutschland e.V.

Name    Partner: Name  
Vorname   Vorname
 
Straße Telefon
PLZ/Ort Fax
    E-Mail

 

Wunsch der Regionalgruppe/des Landesverbandes

Landesverband Bayern

Landesverband Niedersachsen-Bremen  

Landesverband Hamburg/Schleswig-Holstein

Nordrhein-Westfalen

Nord-Ost

 Rhein-Main

Mosel-Saar-Pfalz

Mitteldeutschland

Baden-Württemberg

keine 

 

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos durch Lastschrift einzuziehen. (Familie 36,- €, Einzelperson 26,- €, Fördermitglied (mind.) 16,- € jährlich)

Kontonummer      BLZ
Beitragshöhe € Kreditinstitut  

 

Ich/Wir wünschen ...

in Zukunft Infopost

ich möchte als Fördermitglied gegen einen Aufpres von 10 € die Mitgliederzeitschrift RETTLand beziehen.
      (Betroffene Eltern erhalten das RettLand kostenlos)

das Rett-Syndrom-Handbuch von Kathy Hunter (1 Exemplar ist für Mitglieder mit Rett-Kind kostenlos)

Nur von Eltern auszufüllen, deren Tochter am Rett-Syndrom erkrankt ist:

Name des Rett-Mädchens    
Geburtsdatum  

Wo und von wem wurde die Diagnose gestellt?

Behandelnder Arzt (mit Adresse)

 

  
Ort, Datum
Unterschrift

Bitte senden an:

Dieses Formular können Sie online ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben senden an:

Bundesgeschäftsstelle
Bärbel Ziegeldorf
Wörsdorfer Str. 3
65510 Hünstetten-Wallrabenstein

Auf Wunsch erhalten Sie dieses Formular auch per Post von der Bundesgeschäftstelle.