rehaKIND e.V.

Zuzahlungen bei Hilfs- und Heilmitteln

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Sind Zuzahlungen bei Hilfsmitteln für Kinder zulässig?

Grundsätzlich sind Versicherte unter 18 Jahren von den Zuzahlungen befreit.

Ein Hilfsmittel, dessen Kosten von der GKV übernommen wird dient nach §33 Abs. 1 S.1 SGB V dem Ausgleich der Behinderung, der Krankenbehandlung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung und der Vorbeugung einer Behinderung und beseitigt oder reduziert damit die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben. Bei Kindern und Jugendlichen kommen weitere wichtige Aspekt hinzu:

• Teilhabe
• Integration in den Kreis Gleichaltriger
• Erlernen lebensnotwendigen Grundwissens bzw. der Schulbildung
• das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes
• Aufnahme von Information und Kommunikation mit dem Ziel einer weitestgehend selbständigen Lebensführung.

Die Hilfsmittelversorgung muss im Einzelfalle notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Wie die Versorgung vergütet wird, ist in Verträgen zwischen den Leistungserbringern und den einzelnen Krankenkassen festgelegt. Dadurch kann es bei der Versorgung aufgrund derselben Verordnung durchaus zu Leistungsunterschieden zwischen den einzelnen Kostenträgern kommen. Auch kann es sein, dass ein konkret verordnetes Hilfsmittel den vertraglich und finanziell gedeckten Kostenrahmen des Leistungsträgers übersteigt.

Was bedeutet dies für die betroffene Familie und die anstehende Versorgung des Kindes?

Grundsätzlich besteht die Verpflichtung, eine Versorgung oder Aufzahlung OHNE Mehrkosten anzubieten. In jedem Falle muss der Versorger im Voraus eventuelle Zusatzkosten/ Aufzahlungen bei der Erprobung klar benennen.

Wenn das verordnete Produkt das einzige - zum Behinderungsausgleich - geeignete und notwendige Hilfsmittel wäre, kann die Forderung einer Aufzahlung an die Familie unzulässig sein. Dies ist im Einzelfall zu klären: Eltern haben Anspruch darauf, die wesentlichen Vertragsinhalte zu erfahren. Im Nachgang Zusatzkosten geltend zu machen ist unzulässig. Der Versorger hat eine mehrkostenfreie Versorgung anzubieten.

Wir unterscheiden zwischen 3 verschiedenen Arten der Eigenbeteiligung der Versicherten:

1. Gesetzliche Zuzahlung
2. Eigenanteil
3. Private Aufzahlung

Zu 1: Die Gesetzliche Zuzahlung für Hilfsmittel und Pflegematerialien regelt § 33 Absatz 8 SGB V und § 61 SGB V. Grundsätzlich hat jeder Versicherte im System der GKV diese Zuzahlungen zu leisten. Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von Zuzahlungen befreit.

Zu 2: Eigenanteil: Wenn ein Hilfsmittel auch ein Gegenstand des täglichen Lebens ist wie z.B. orthopädische Schuhe, ein spezieller Autositz oder ein Therapiefahrrad berechnen die Krankenkassen den auf den Gebrauchsgegenstand entfallenden Kostenanteil dem Versicherten als Eigenanteil. Eine spezielle Tabelle gibt die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes wieder.

Zu 3: Private Aufzahlungen: Wenn besondere von den Versicherten gewünschte Ausstattungen, Materialien, Farben etc. gewünscht sind, die über das Maß des Notwendigen oder über des in der Verordnung Benannten hinausgeht, sind die höheren Folgekosten von den Versicherten selbst zu tragen. Auch hier gilt die Transparenzpflicht und der Leistungserbringer hat die Versicherten über die (möglichen) Zusatzkosten vorab zu informieren.

Grundsätzlich besteht die Verpflichtung, eine Versorgung oder Aufzahlung OHNE Mehrkosten anzubieten.